Introducción
El expediente clínico es la principal herramienta de defensa en procedimientos médico-jurídicos. Su ausencia o deficiencia es una de las causas más frecuentes de sanciones, recomendaciones y responsabilidades profesionales.
1. Marco normativo que lo rige
El expediente está regulado por la:
- NOM-004-SSA3
- NOM-024 (para sistemas electrónicos)
- Ley General de Salud
Cumplir estos criterios aumenta su valor probatorio.
2. Secciones indispensables
Debe contener información clara, legible y cronológica:
- Historia clínica
- Nota de evolución
- Diagnóstico diferencial
- Indicaciones y tratamientos
- Resultados de estudios
- Notas de enfermería
- Hoja de urgencias, ingreso y egreso
3. Errores que ponen en riesgo tu defensa
- Omisiones en notas de evolución
- Inconsistencias de tiempo
- Correcciones sin explicación
- Uso de abreviaturas no estandarizadas
- Falta de firma o cédula
- Consentimientos generales incompletos
4. Documentar complicaciones correctamente
La complicación no constituye mala praxis; no documentarla sí.
Debe incluir:
- Cuándo ocurrió
- Cómo fue detectada
- Acciones tomadas
- Evolución subsecuente
- Alternativas consideradas
5. Expediente electrónico vs. físico
Ventajas del expediente digital:
- Legibilidad
- Trazabilidad
- Sellos de tiempo
- Integración de estudios
Pero debe cumplir requisitos técnicos legales.
6. Auditorías y mejora continua
Realizar auditorías internas cada 3 a 6 meses permite identificar:
- Campos incompletos
- Fallas de seguimiento
- Inconsistencias
- Riesgos legales potenciales
Conclusión
Un expediente bien elaborado protege tu práctica, respalda tus decisiones clínicas y reduce significativamente el riesgo de conflictos legales.
